ICU Decoded · 简体中文版
重症医学床旁决策路径（简体中文版）
作者：Dr. Javed Akhtar —— 福建医科大学（Fujian Medical University）校友；印度 Murshidabad Medical College & Hospital 内科医学研究生。
项目简介：ICU Decoded 是重症医学与内科床旁参考平台，涵盖91个ICU章节、119条决策路径、113个病房病例与50个床旁计算器。
翻译说明：本页供学术交流与教学使用；临床决策请核对英文原文、最新指南及本地流程。
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01 休克：识别与初步处理 Shock: Recognition & First Moves
指南依据：ESICM 急性循环衰竭共识 2025 · Surviving Sepsis Campaign 2026
- 休克是组织灌注不足；可用四肢温度、充血体征、病史、灌注指标与床旁超声判断机制，且多种机制可同时存在。
- 意识改变、少尿、外周灌注异常或乳酸升高均提示休克；即使尚无低血压或乳酸未达4 mmol/L，也不能排除。
- 首轮评估同步处理气道、呼吸、循环及病因；脓毒性休克首选去甲肾上腺素，严重过敏反应首选肌内肾上腺素，梗阻性病因需紧急解除。
- 追加液体前使用适合患者的动态容量反应性试验，并重新评估组织灌注及液体耐受性。
02 低血容量性/失血性休克 Hypovolemic & Hemorrhagic Shock
指南依据：ATLS 第11版（2025）· 欧洲创伤出血指南 2023 · AABB 2023
- 出血性休克应在复苏同时立即以压迫、止血带、手术或介入方式控制出血源。
- 重大创伤出血应启动本地大量输血流程，限制晶体液，并先采用流程规定的平衡血制品策略，随后由化验或黏弹性检测指导。
- 无严重颅脑损伤时，可在止血前采用允许性低血压；颅脑损伤患者须避免低血压并按神经创伤目标复苏。
- 有显著出血或出血风险的成人创伤患者，在伤后3小时内尽早给予TXA 1 g静脉输注10分钟，再于8小时内输注1 g；超过3小时不应启动。
03 脓毒性休克：感染源、培养与血管活性药物 Septic Shock
指南依据：Surviving Sepsis Campaign 2026 · IDSA AMR Guidance 2024
- Sepsis-3：感染导致急性器官功能障碍，通常以SOFA增加≥2表示；脓毒性休克为充分复苏后仍需血管活性药维持MAP≥65 mmHg且乳酸>2 mmol/L。
- 在不明显延误抗菌药物的前提下采集培养；休克时立即给予抗菌药物。初始补液使用平衡晶体液并频繁复评，不机械地对每位患者给予固定体积。
- 去甲肾上腺素为一线；可先经位置合适、可监测的大外周静脉短期给药。根据剂量与反应加用血管加压素；持续需升压药时考虑氢化可的松200 mg/日。
- 尽早实现感染源控制；每日评估降阶梯。对β-内酰胺类可在负荷剂量后采用延长输注。MRSA鼻拭子阴性主要有助于肺炎情境下停用抗MRSA治疗。
04 心源性休克 Cardiogenic Shock
指南依据：AHA/ACC/HFSA 2022 · ACC/AHA 急性冠脉综合征指南 2025
- 当心脏功能障碍导致组织低灌注时应怀疑心源性休克；可有或无持续SBP<90 mmHg，充血程度因表型而异。
- 在稳定治疗同时完成12导联心电图与紧急床旁超声；无诊断性心电图不能排除急性冠脉综合征或其他心源性病因。
- 严重低血压使用去甲肾上腺素；血压足够但仍有低心排时选择正性肌力药。仅在前负荷不足且无充血时谨慎试液并立即复评。
- 急性心肌梗死合并休克需紧急罪犯血管再灌注；机械循环支持应由休克团队选择性使用，不常规使用IABP或早期VA-ECMO。
05 严重过敏反应 Anaphylaxis in the ICU
指南依据：Resuscitation Council UK 2021 · WAO 2020 · AAAAI/ACAAI 2023
- 成人立即于大腿前外侧肌内注射肾上腺素0.5 mg；若气道、呼吸或循环异常持续，5分钟后重复。
- 严重过敏反应可无皮肤表现。患者平卧；如呼吸困难可采用有支撑的体位。低氧时给氧，低血压时建立静脉通路并给予复评后的晶体液负荷。
- 仅在气道、呼吸及循环稳定后，以H1抗组胺药处理持续皮肤症状；H2阻断剂与糖皮质激素不作为常规急诊治疗。
- 难治性反应在监护与专家支持下使用静脉肾上腺素输注；服用β受体阻滞剂且休克难治时才考虑胰高血糖素。
06 梗阻性休克：心脏压塞、张力性气胸、高危急性肺栓塞 Obstructive Shock
指南依据：AHA/ACC 急性肺栓塞指南 2026 · ATLS 第11版（2025）
- 立即处理可逆性梗阻：心脏压塞行紧急引流；张力性气胸立即减压；高危急性肺栓塞在稳定氧合与循环的同时尽早启动PERT。
- 肺栓塞患者仅在低前负荷可能时谨慎给予≤500 mL液体并立即复评，避免常规大量补液导致右心负荷加重。
- 如需全身溶栓，常规方案为阿替普酶100 mg静脉输注2小时。系统溶栓禁忌或不合适时，依据风险分类、出血风险、解剖与本地经验选择导管溶栓、机械取栓或外科取栓。
- 开始治疗性抗凝，药物与剂量按肾功能、出血风险及计划操作选择；可抗凝患者不能仅因发现DVT而放置下腔静脉滤器。
- 羊水栓塞以支持治疗、凝血病处理及产科急救为主；发生孕产妇心脏骤停时按孕产妇复苏流程并及时考虑复苏性分娩。
07 呼吸衰竭：初步评估 Respiratory Failure: First Assessment
指南依据：ATS/ERS 呼吸衰竭框架
- I型（低氧性）：鉴别通气/血流比例失调、分流、低通气与弥散障碍；计算肺泡-动脉氧分压差。
- II型（高碳酸性）：评估中枢抑制、神经肌肉无力、气道阻塞与胸壁病变。
- 依据ABG、呼吸功及氧合趋势升级支持；COPD急性高碳酸血症与急性心源性肺水肿常优先考虑无创通气。
08 机械通气初始设置 Setting Up the Ventilator
指南依据：ARDSNet 肺保护性通气策略
- 初始设置按病因与生理个体化；ARDS使用VT约6 mL/kg预计体重并限制平台压≤30 cmH₂O。
- 插管后复查气体交换、平台压、驱动压与人机同步，随后滴定FiO₂与PEEP。
- 持续呼气末二氧化碳可确认并监测气管导管位置。
09 上气道梗阻 Blocked Airway: Upper Obstruction
指南依据：Difficult Airway Society 2025
- 吸气性喘鸣应按部分性上气道梗阻处理，排查血管性水肿、异物、感染、肿瘤与创伤。
- 不稳定气道需高级气道团队及外科气道备份；不能插管且不能氧合时立即实施紧急前颈部气道。
- 限制反复插管尝试，并在尝试期间维持氧合。
10 ARDS：肺保护性通气策略 ARDS: Lung-Protective Strategy
指南依据：ARDS全球新定义 2024 · ARDSNet · PROSEVA
- 依据时间窗、双侧肺阴影、非心源性解释及氧合异常诊断；全球新定义也纳入符合条件的HFNO患者。
- VT约6 mL/kg预计体重，平台压≤30 cmH₂O；重度低氧时采用长时间俯卧位，并在常规治疗失败时尽早联系ECMO中心。
- 复苏后采用保守液体策略；神经肌肉阻滞不常规使用，仅在特定重度ARDS或严重不同步时考虑。